政策解读
政策解读
关于《深圳市医疗保障办法》的政策解读
一、制定背景和依据
近年来，国家、省相继出台医疗保障方面的相关政策文件，与此同时，群众医疗保障需求也有新变化。为使深圳医疗保障制度符合国家、省的统一规范要求，更适应经济社会发展，更好保障参保人医疗保障权益，我市依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规规定，以及《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》《广东省医疗保障局 广东省财政厅关于建立广东省医疗保障待遇清单制度的实施方案》等国家、省有关政策文件，制定《深圳市医疗保障办法》（以下简称《医保办法》），同时废止《深圳市社会医疗保险办法》（市政府令第256号）。
二、主要内容
《医保办法》共八十五条，包括总则、参保筹资、基金管理、医疗保障待遇、就医与服务管理、监督管理、法律责任、附则共八章。主要内容如下：
（一）规范我市医保制度体系。
《医保办法》按照国家、省医疗保障待遇清单要求，建立基本医疗保险、大病保险与医疗救助“三重保障”制度，基本医疗保险包括职工基本医疗保险、居民基本医疗保险（下称职工基本医保、居民基本医保）。职工基本医保根据缴费及对应待遇分设一档、二档两种形式。
（二）明确职工基本医保、居民基本医保的参保及缴费。
1.职工基本医保。在参保范围方面，明确用人单位及其职工、灵活就业人员、领取失业保险金人员等参加职工基本医保。在缴费标准方面，统一执行省规定的缴费标准。缴费基数上限、下限为本市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资的300%、60%。职工基本医保一档缴费费率为8%，其中用人单位6%，个人2%；职工基本医保二档缴费费率执行省规定的最低标准2%，其中用人单位1.5%、个人0.5%。原基本医保三档并入职工基本医保二档。
2.居民基本医保。在参保范围方面，本市在园在校少年儿童和大学生、未参加职工基本医保的本市户籍居民可以参加居民基本医保，其中，取消非本市户籍在园在校学生参保需关联其父母参保情况的有关规定，鼓励“应保尽保”。在缴费标准方面，居民基本医保以本市上上年度城镇居民月可支配收入为基数，费率为1.8%，个人和财政按比例分担，成年居民个人缴0.7%，财政补助1.1%；少年儿童和大学生个人缴0.6%，财政补助1.2%。
（三）优化待遇保障水平。
1.普通门诊待遇。一是职工基本医保、居民基本医保普通门诊统筹支付比例与医疗机构级别挂钩，一级以下医疗机构、二级医院、三级医院分别为75%、65%、55%，退休人员、60周岁及以上居民相应提高5%。二是提高普通门诊统筹年度支付限额。其中，职工基本医保一档年度支付限额从本市上上年度在岗职工年平均工资的5%，提高至在职人员6%、退休人员7%，其中在二级以上医院、专科医院的支付限额提高至在职人员3%，退休人员3.5%；职工基本医保二档及居民基本医保年度支付限额由原来的定额1000元提高为本市上上年度在岗职工年平均工资的1.5%，建立动态调整机制。三是取消医保个人账户活化使用门槛线，个人账户只要有余额，即可按照国家、广东省规定的范围使用，充分满足参保人就医购药需求。
2.门诊特定病种待遇。统一执行广东省规定的门诊特定病种范围并将其分为两类，一类门诊特定病种对应原医保办法中的门诊大病，主要包括恶性肿瘤、器官移植等重特大疾病，支付比例不变；二类门诊特定病种为高血压、糖尿病等其他不属于门诊大病的特定病种，支付比例适度提高，一是高血压、糖尿病由签约家庭医生开具处方的药品费用支付比例从80%提高至90%，二是其他二类门诊特定病种职工基本医保一档的支付比例从70%提高至80%。
3.住院待遇。一是适当调整住院起付线。市内一级以下医院、二级医院、三级医院首次住院起付线调整为200元、400元、600元，年度内二次及以上住院起付线为100元、200元、300元。二是住院支付比例与医疗机构级别挂钩。职工基本医保一档参保人在一级以下医院、二级医院、三级医院住院支付比例分别为94%、92%、90%；职工基本医保二档及居民基本医保参保人在一级以下医院、二级医院、三级医院住院支付比例分别为92%、91%、90%。退休人员、年满60周岁及以上的人员住院支付比例为95%。
4.异地就医待遇。一是门诊和住院都可按规定享受异地就医待遇。二是长期异地就医备案或市外转诊情形下，市内外支付比例一致；异地急诊抢救和其他临时外出就医情形下，分别按照市内标准的90%和80%支付。三是市内、市外就医医保统筹基金年度最高支付限额合并计算。
5.大病保险。按照国家、省医疗保障待遇清单的要求建立大病保险。一是职工基本医保、居民基本医保参保人均可按规定享受大病保险待遇。二是大病保险不再另外缴费，其待遇支出分别从职工基本医保、居民基本医保统筹基金支付。三是大病保险对住院及门诊特定病种等基本医疗费用中的个人自付合规高额费用进行“二次支付”，起付线为1万元，支付比例分段设定，1万元以上3万元以下为70%，3万元及以上部分为80%。四是大病保险年度支付限额与连续参加基本医疗保险的时间挂钩，连续参保时间越长，年度支付限额越高，连续参保时间满72个月以上的，年度支付限额为100万元。五是大病保险待遇向医疗救助对象倾斜。起付线由1万元降低至2000元，支付比例提高10个百分点，取消最高支付限额。
（四）完善医疗保险就医和管理。
一是明确参保人按规定在医保定点医疗机构就医，享受相应医保待遇。二是增加定点医疗机构药品、医用耗材采购管理方面的规定。三是按照国家规定，新增或调整了关于经办核查、协议管理监督、信用评价等定点医药机构管理、基金监管方面的内容。
（五）规范生育保险缴费标准。
按照国家和省的要求，在职职工生育保险费由用人单位缴纳，缴费基数为职工基本医保缴费基数，缴费费率为0.5%。
